Die gesetzliche Pflegeversicherung

Die Lebenserwartung der deutschen Bevölkerung steigt rasant. Bereits heute sind mehr als 17 Millionen Deutsche älter als 65 Jahre. Tendenz steigend. Dieser Personenkreis ist in erhöhtem Maße vom Risiko der Pflegebedürftigkeit betroffen. Resultierend aus dem demografischen Wandel wurde in Deutschland 1995 das "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit" verabschiedet. Nach dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung" sind die Träger der Pflegepflichtversicherung die soziale Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen.

Begriff der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI

Seit dem 01.01.2017 werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen. Mit der Begutachtung wird der Grad der Selbständigkeit in 6 verschiedenen Bereichen gemessen und - mit unterschiedlicher Gewichtung - zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.

* nur eines der beiden Module (2 oder 3) mit der höchsten Punktzahl wird in die Berechnung einbezogen

Aus der Summe aller gewichteten Punkte der Module ergibt sich der Gesamtpunktwert. Er kann zwischen 0 und 100 Punkten liegen. Diese Skala ist in mehrere Intervalle unterteilt, die jeweils einem bestimmten Ausmaß an Pflegebedürftigkeit beziehungsweise einem Pflegegrad entsprechen. Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn das Gesamtergebnis mindestens 12,5 Punkte beträgt.

Die 5 Grade der Pflegebedürftigkeit werden wie folgt unterschieden:

• Pflegegrad 1
• Pflegegrad 2
• Pflegegrad 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz
• Pflegegrad 3
• Pflegegrad 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz
• Pflegegrad 4
• Pflegegrad 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz
• Pflegegrad 5

Leistungen aus der Pflegeversicherung

Die Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung müssen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Art und Umfang gleichwertig sein. Der Unterschied besteht darin, dass Privatversicherte keine Sachleistung, sondern eine, der Höhe nach gleiche, Kostenerstattung erhalten.

Häusliche Pflege

+ Entlastungsbetrag: + zweckgebunden bis zu 125 € (§ 45b SGB XI) - gilt für Pflegegrad 1-5

Mit ambulanten Pflegesachleistungen können Versicherte die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen. Ambulante Pflegesachleistungen können auch mit dem Pflegegeld kombiniert werden.

Stationäre Pflege

Für Versicherte in vollstationärer Pflege (Pflegegrade 2-5) wird ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil festgeschrieben.

Ab dem 01.01.2022 zahlt die Pflegekasse – für eine stationäre Pflege – zusätzlich einen prozentualen Leistungszuschlag (für die Pflegegrade 2 bis 5), bezogen auf den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Die Höhe des Leistungszuschlags ist von der bisherigen Dauer der vollstationären Pflege abhängig:
bis 12 Monate: 15 %, mehr als 12 Monate: 30 %, mehr als 24 Monate: 50 % und mehr als 36 Monate: 75 % des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.

Übergangspflege für Personen ohne Pflegstufe bzw. ohne Pflegegrad

Es gibt Fälle, in denen Personen vorübergehend Pflege benötigen, ohne dass eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt, zum Beispiel nach einer Operation oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung. Bisher hatten die Patienten hierbei keinen Anspruch auf gesetzliche Leistungen. Diese Versorgungslücke schließt nun das Krankenhausstrukturgesetz mit der sogenannten Übergangspflege als neue Leistung der Krankenkassen.

Kostenbeispiel für häusliche Pflege durch einen Pflegedienst

+ Entlastungsbetrag: zweckgebunden bis zu 125 € (§ 45b SGB XI) - gilt für Pflegegrad 1-5

Kostenbeispiel bei vollstationärer Pflege im Pflegeheim

* beispielhafte Rechnung für eine vollstationäre Pflege von mehr als 24 Monaten (50 % des bundesdurchschnittlichen Eigenanteils von 1.245 €)